산정특례 제도, 혹시 들어보셨나요? 중증질환자와 희귀질환자의 의료비 부담을 덜어주기 위해 마련된 건강보험 제도입니다. 산정특례 대상이 되면 진료비의 최대 90%까지 국가가 지원해 줍니다. 암, 뇌혈관, 심장, 희귀질환 등 138개에 이르는 질병이 산정특례 대상에 포함되어 있는데요. 오늘은 이 질병들에 대해 자세히 알아보고, 환자와 가족들에게 도움이 될 만한 정보를 함께 나누어 보도록 하겠습니다.
산정특례 제도란?
산정특례 제도는 진료비 부담이 큰 중증질환자와 희귀질환자의 의료비를 경감해주기 위해 2009년 도입된 제도입니다. 산정특례 대상으로 선정되면 요양급여비용의 본인부담률이 최대 10%까지 낮아지게 되죠. 건강보험의 보장성을 강화하여 국민의 의료비 부담을 덜어주기 위한 취지로 시행되고 있습니다.
산정특례 제도의 특징
- 중증질환과 희귀질환을 대상으로 함
- 등록 신청 후 건강보험공단의 승인을 받아야 함
- 본인부담률이 입원 5%, 외래 10%로 경감됨 (일반적으로는 입원 20%, 외래 30~60% 수준)
- 산정특례 등록일로부터 5년간 적용되며, 필요 시 연장 가능
산정특례 대상질병
산정특례 대상 질병은 총 138개입니다. 크게 암, 뇌혈관, 심장, 중증화상, 희귀질환, 중증난치질환 등으로 구분되는데요. 주요 질병들을 좀 더 자세히 살펴볼까요?
산정특례 대상 질병군질병명 (질병코드)
| 구분 | 질병 코드 |
| 암 | 위암(C16), 간암(C22), 대장암(C18~C20), 유방암(C50), 자궁경부암(C53), 폐암(C33~C34), 갑상선암(C73), 식도암(C15), 직장암(C19~C20), 방광암(C67), 담낭 및 기타담도암(C23~C24), 후두암(C32), 췌장암(C25) 등 |
| 뇌혈관 질환 | 뇌혈관 질환(I60~I67) |
| 심장 질환 | 심장 질환(I20~I25, I05~I09, I27, I30~I52) |
| 중증화상 | 중증화상(T20~T32) |
| 중증외상 | 중증외상(S00~T98) |
| 희귀질환 및 중증난치질환 | 혈우병(D66, D67), 근육장애(G71), 모야모야병(I67.5), 전신홍반루푸스(M32), 보통천포창(L10), 한센병(A30), 크론병(K50), 안면 반측 연축(G51.3), 낭포성 섬유증(E84), 재생불량성 빈혈(D61), 골수형성이상 증후군(D46) 등 |
| 결핵 | 결핵(A15~A19) |
| 중증치매 | 중증치매(F00~F03) |
| 중증소아청소년 정신질환 | 조현병 스펙트럼 장애(F20, F21, F22, F23, F28, F29), 조울병 에피소드(F30, F31), 양극성 정동장애(F31), 주요우울장애 재발성 삽화(F33) |
| 기타 질환 | 다발경화증(G35), 크로이츠펠트-야콥병(A81.0), 아밀로이드증(E85), 전신결합조직 질환(M30~M36), 류마티스관절염(M05, M06), 전신경화증(M34), 결절성 동맥주위염(M30.0), 베체트병(M35.2) 등 |
※ 산정특례 대상 질병은 의학적 필요성, 치료 효과성 등을 고려하여 주기적으로 변경·조정됩니다.
산정특례 등록 방법
산정특례 혜택을 받기 위해서는 건강보험공단에 산정특례 등록 신청을 해야 합니다. 신청 절차는 다음과 같아요.
- 의료기관에서 산정특례 대상 상병으로 진단받습니다.
- 진료 의사로부터 산정특례 대상 여부 확인서를 발급받습니다.
- 공단 지사를 방문하거나 누리집, 모바일앱을 통해 산정특례 등록 신청을 합니다.
- 필요 서류(산정특례 등록 신청서, 의사 발행 확인서 등)를 제출합니다.
- 건강보험공단의 확인 및 승인 절차를 거칩니다.
- 승인 시 산정특례 적용 시작일이 통보되며, 그 날부터 혜택을 받을 수 있습니다.
신청인이 미성년자, 피성년후견인 등일 경우 법정대리인이 대신 신청할 수 있습니다. 또한 주소지 관할 건강보험공단 지사가 아니어도 가까운 지사에서 신청이 가능하죠.
산정특례, 꼭 기억해야 할 사항
산정특례 제도를 잘 활용하기 위해서는 몇 가지 주의사항을 꼭 기억해 두는 것이 좋아요.
1. 등록일 이후 발생한 의료비부터 적용됩니다.
산정특례는 건강보험공단에 등록 신청을 하고 승인받은 날부터 적용됩니다. 소급 적용되지 않으니 진단 후 빠른 시일 내에 신청하는 것이 좋겠죠.
2. 5년마다 재등록해야 합니다.
산정특례 적용 기간은 등록일로부터 5년입니다. 5년이 지나면 재등록 신청을 해야 계속 혜택을 받을 수 있어요. 단, 일부 질환은 최대 적용 기간이 5년으로 제한되니 주의가 필요합니다.
3. 본인부담액에는 비급여 항목이 포함되지 않습니다.
산정특례 혜택은 요양급여 항목에만 적용됩니다. MRI 촬영, 초음파 검사 등 비급여 항목은 산정특례 적용을 받지 않으니 유의해야 해요.
4. 건강보험 가입자 및 피부양자에게만 적용됩니다.
산정특례는 건강보험에 가입된 사람만 혜택을 받을 수 있습니다. 의료급여 수급권자 등은 별도의 지원 제도를 이용해야 해요.
5. 동일 상병으로 중복 등록은 안 됩니다.
한 번에 한 가지 상병만 산정특례 등록이 가능합니다. 중복 등록하거나 이미 등록된 상병을 다른 상병으로 변경 등록하는 것은 허용되지 않아요.
산정특례, 꼭 기억해야 할 사항
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Q. 지속적으로 약을 복용 중인데, 약값도 산정특례 혜택을 받을 수 있나요?
A. 네, 외래진료 시 처방받은 약값의 본인부담금도 10%만 부담하시면 됩니다. 단, 처방전 발행일 기준 산정특례 등록이 되어 있어야 해요.
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Q. 산정특례 재등록을 깜빡 잊고 기한을 넘겼어요. 어떻게 하나요?
A. 재등록 유예기간(종료일로부터 90일 이내)에 신청하시면 종전 자격이 계속 유지됩니다. 그 이후에는 신규 신청과 같은 절차를 거쳐야 하며, 자격이 종료된 날부터 신청일까지 발생한 의료비는 소급 적용되지 않아요.
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Q. 암 수술 후 외래 통원치료 중인데, 이때도 산정특례 혜택이 있나요?
A. 암 관련 보조·호르몬 요법, 면역 증강 치료 등은 암 진료로 인정되어 외래 진료 시에도 산정특례(본인부담률 10%) 적용이 됩니다.
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Q. 타인에게 산정특례 등록 신청을 위임할 수 있나요?
A. 가능합니다. 전국 어디서나 신청할 수 있으며, 가족이나 대리인에게 위임할 수도 있어요. 다만 위임 시에는 신청서, 확인서 외에 위임장과 대리인의 신분증 사본을 추가로 제출해야 합니다.
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Q. 산정특례 대상 질병이 너무 많아서 헷갈려요. 어디서 정확히 확인할 수 있을까요?
A. 국민건강보험공단 누리집(www.nhis.or.kr)에 접속하면 산정특례 대상 질병을 자세히 안내하고 있어요. 질병명이나 질병코드를 입력하면 쉽게 찾아볼 수 있습니다.
마치며
지금까지 산정특례 대상 질병에 대해 자세히 알아보았습니다. 암, 심장, 뇌혈관 질환부터 희귀·중증난치질환까지 138개에 이르는 중증 질병이 산정특례 혜택을 받을 수 있는데요. 산정특례에 등록하면 최대 90%까지 진료비를 경감받을 수 있어 환자와 가족의 경제적 부담을 크게 덜 수 있습니다.
아프고 힘들 때 경제적 걱정까지 덧붙여질 때, 산정특례 제도는 환자에게 든든한 버팀목이 되어 줍니다. 국가가 보장하는 이 제도를 잘 활용하여 건강도 지키고 가계 부담도 덜어 보시기 바랍니다. 모두의 '건강권' 보장을 위한 우리 사회의 노력, 산정특례 제도가 앞으로도 든든히 자리매김할 수 있기를 기대해 봅니다.
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